Secretaria de educação de Pernambuco-Psicólogo 2008

Questão 28.

Numa escola, temos a seguinte situação: Pedro é uma criança com 5 anos de idade, sendo que, no último mês e meio, no momento de ir para a escola, alega estar doente: queixa-se de náuseas e, muitas vezes, vomita. Comenta, também, o seu temor de que alguma coisa aconteça com a mãe ou que se perca dela. Na hora de dormir, também solicita a presença materna ou paterna e, muitas vezes, tem um sonho: “estou perdido, numa rua escura, procurando meus pais e não encontro eles”. Desde que essa situação eclodiu, seu convívio social, especialmente com outras crianças, na escola ou no prédio onde reside, é bastante restrito. Assim, considerando O DSM-IV (Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais) e analisando a relação entre os dados apresentados, assinale a alternativa que identifica, CORRETAMENTE, o transtorno apresentado por Pedro.

A) Transtorno de Ansiedade Fóbico (social).
B) Transtorno de Ansiedade de Separação.
C) Transtorno de Pânico.
D) Transtorno de Ansiedade Generalizada.
E) Transtorno de Estresse Pós-Taumático.


Transtorno de ansiedade de separação

O transtorno de ansiedade de separação é caracterizado por ansiedade excessiva em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos, não adequada ao nível de desenvolvimento, que persiste por, no mínimo, quatro semanas, causando sofrimento intenso e prejuízos significativos em diferentes áreas da vida da criança ou adolescente.

Características e Transtornos Associados

As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação tendem a vir de famílias muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras principais de vinculação, elas podem exibir, de um modo recorrente, retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para concentrar-se no trabalho ou em brincadeiras. Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de ladrões, bandidos, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas e outras situações percebidas como perigosas para a integridade, sua própria ou da família.

A criança deseja freqüentar a escola, demonstra boa adaptação prévia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa. Quando a criança percebe que seus pais vão se ausentar ou o afastamento realmente ocorre, manifestações somáticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos são comuns. Crianças maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares como palpitações, tontura e sensação de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criança, restringem a sua vida de relação e seus interesses, ocasionando um grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, resultando em baixa auto-estima e podendo evoluir para um transtorno do humor.

Preocupações com a morte e o morrer são comuns. A recusa à escola pode acarretar dificuldades acadêmicas e evitação social. As crianças podem queixar-se de que ninguém gosta delas e afirmar que desejariam estar mortas. Quando extremamente perturbadas frente à perspectiva de separação, podem apresentar raiva ou às vezes agredir fisicamente a pessoa que está forçando a separação.Quando sozinhas, especialmente à noite, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptivas incomuns (por ex., ver pessoas espiando para dentro do quarto, criaturas assustadoras que tentam pegá-las, sensação de olhos que as vigiam).

As crianças com este transtorno freqüentemente são descritas como exigentes, intrusivas e necessitando constante atenção. Um humor depressivo em geral está presente, podendo tornar-se mais persistente com o tempo, justificando um diagnóstico adicional de Transtorno Distímico ou Transtorno Depressivo Maior. O transtorno pode preceder o desenvolvimento de Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Prevalência

O Transtorno de Ansiedade de Separação não é incomum; as estimativas de prevalência apontam uma média de cerca de 4% em crianças e adolescentes jovens.

Curso

O Transtorno de Ansiedade de Separação pode desenvolver-se após algum estresse vital (por ex., morte de um parente ou animal de estimação, doença em um filho ou parente, mudança de escola, mudança para um novo bairro ou imigração). O início pode ocorrer já em idade pré-escolar ou a qualquer momento, antes dos 18 anos, mas o transtorno é raro na adolescência.
Tipicamente, existem períodos de exacerbação e remissão. Tanto a ansiedade frente a uma possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo a separação (por ex., sair de casa para ingressar na universidade) podem persistir por muitos anos.

Diagnóstico Diferencial

A ansiedade de separação pode ser um aspecto associado de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outros Transtornos Psicóticos. Se os sintomas de Transtorno de Ansiedade de Separação ocorrem exclusivamente durante o curso de um desses transtornos, não se aplica um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade de Separação.

Este distingue-se do Transtorno de Ansiedade Generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação do lar e de figuras de vinculação. Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade de Separação, as ameaças de separação podem provocar extrema ansiedade e até mesmo um Ataque de Pânico.

Em comparação com o Transtorno de Pânico, a ansiedade envolve a separação do lar ou de figuras de vinculação, ao invés da incapacitação por um Ataque de Pânico. Em adultos, o Transtorno de Ansiedade de Separação é raro e não deve ser dado como diagnóstico adicional se os temores de separação são melhor explicados por Agorafobia, no Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

Tratamento

Quando há recusa escolar, o retorno à escola deve ser o mais rápido possível, para evitar cronicidade e evasão escolar. Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. O retorno deve ser gradual, pois se trata de uma readaptação, respeitando as limitações da criança e seu grau de sofrimento e comprometimento.

As intervenções farmacológicas são necessárias quando os sintomas são graves e incapacitantes. O uso de antidepressivos tricíclicos (imipramina) mostrou resultados controversos. Os benzodiazepínicos, apesar de poucos estudos controlados que avaliem a sua eficácia, são utilizados para ansiedade antecipatória e para alívio dos sintomas durante o período de latência dos antidepressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina podem ser efetivos para o alívio dos sintomas de ansiedade, sendo considerados medicação de primeira escolha devido ao seu perfil de efeitos colaterais, sua maior segurança, fácil administração e quando há comorbidade com transtorno de humor.


Critérios Diagnósticos para F93.0 - 309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação

A. Ansiedade inapropriada e excessiva em relação ao nível de desenvolvimento, envolvendo a separação do lar ou de figuras de vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos seguintes aspectos:
(1) sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação

(2) preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre possíveis perigos envolvendo figuras importantes de vinculação

(3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de vinculação (por ex., perder-se ou ser seqüestrado)

(4) relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou a qualquer outro lugar, em razão do medo da separação

(5) temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos(6) relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa

(7) pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação

(8) repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaléias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista

B. A perturbação tem uma duração mínima de 4 semanas.

C. A perturbação inicia antes dos 18 anos.

D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e, em adolescentes e adultos, não é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Especificar se:Início Precoce: se o início ocorre antes dos 6 anos de idade.

REFERÊNCIAS:

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